Datum: | Nyheter: Omsorg & hjälp

Lomma kommun anmäler en lex Sarah till Inspektionen för vård och omsorg (IVO)

Händer som håller om varandra.

Lomma kommun anmäler en händelse inom särskilt boende enligt lex Sarah, med syfte att säkra kvaliteten. Allvarlig risk för missförhållande eller ett faktiskt missförhållande ska anmälas till IVO som granskar vårdgivarens utredning så att adekvata åtgärder vidtagits.

Anmälan till IVO gäller en brukares fallhändelse som fick som konsekvens att det gick fyra dagar innan bedömning gjordes av sjuksköterska. Hen skickades efter läkarbedömning in till sjukhuset där röntgen påvisade en spricka i bäckenbenet. Efter adekvat smärtlindring kunde brukaren åka hem igen.

Utredningens syfte är att så långt som det är möjligt kartlägga händelseförloppet i efterhand och att hitta eventuella bakomliggande faktorer som kan ha orsakat händelsen samt att förhindra att liknande händelser inträffar igen.

Utredning av händelsen

Utredningen visar att rutin vid fallhändelse samt rutin för social dokumentation inte har följts. Sjuksköterska ska kontaktas vid alla fallhändelser enligt rutin. Utöver det ska alla fallhändelser dokumenteras i social journal samt rapporteras i avvikelsesystemet.

Vidare visar utredningen att verksamheten saknar framförhållning och tydlig ansvarsfördelning gällande lagerhållning och beställningar av rörelselarm. Hos aktuell brukare hade rörelselarm varit ur funktion sedan ett par veckor tillbaka. Rörelselarm hade möjligen inte förhindrat ett fall, men tydliggjort att ett sådant inträffat.

Konsekvensen i denna händelse när rutin för fallhändelse inte följdes blev att sjuksköterskan inte gjorde en omedelbar bedömning av brukaren i samband med fallhändelsen och därmed var ingen personal observant på eventuella symtom. I just denna fallhändelse hade brukaren enligt dokumentation symtom först några dagar senare, då också sjuksköterska tillkallades för bedömning. I kombinationen av bristfällig social dokumentation och brukarens kognitiva förmåga att kommunicera sina symtom, kan det inte uteslutas att brukaren lidit av smärta efter fallhändelsen. Därför bedöms händelsen som ett missförhållande och anmäls enligt Lex Sarah.

Vidtagna och planerade åtgärder

Verksamheten har gjort en översyn av larmrutiner, ansvarsfördelning och beställningar. Verksamheten ska också säkerställa att alla medarbetare har inloggning samt utbildning i social dokumentation. Rutinen vid fallhändelse ska gås igenom regelbundet med all omvårdnadspersonal.

Verksamheten arbetar med ett ständigt förbättringsarbete efter övertagandet av särskilt boende i egen regi. Kvalitetsarbetet som rör rutiner och arbetssätt är en bärande del och verksamheten har en tydlig bild av vad som behöver göras och i vilken ordning för att få till stånd kontinuitet och följsamhet till rutiner och riktlinjer. Genom att noggrant utreda sig själv och att anmäla händelsen till IVO skapar verksamheten en självklar väg till högre kvalitet. Under hösten fortsätter det systematiska kvalitetsarbetet med utbildning gällande bland annat larm, bemötande, avvikelser, delegation och demens.

Lex Sarah

Den som bedriver verksamhet inom socialtjänsten, vid Statens institutionsstyrelse eller enligt lagen om stöd och service till vissa funktionshindrade är skyldig att utreda rapporterade händelser om missförhållanden eller påtagliga risker för missförhållanden och även att åtgärda dessa. Är missförhållandet eller risk för missförhållande allvarligt, ska det anmälas till IVO. I bedömningar och beslut som IVO fattar så fokuserar IVO på om utredningen är tillräckligt omfattande och att verksamheten har åtgärdat det aktuella missförhållandet.

  • Ingen giltig användare vald.

Sidansvarig: Emma Pihl

Navigera vidare

Arkiv