Datum: | Nyheter: Omsorg & hjälp

Lomma kommun anmäler en lex Sarah till Inspektionen för vård och omsorg (IVO)

Vård

Lomma kommun anmäler en händelse inom särskilt boende till IVO enligt lex Sarah, med syfte att säkra kvaliteten. Allvarlig risk för missförhållande eller ett faktiskt missförhållande ska anmälas till IVO som granskar vårdgivarens utredning så att adekvata åtgärder vidtagits för att liknande händelser inte upprepas.

Anmälan till IVO rör ett så kallat rörelselarm, oftast knutet till sängen, som aktiveras av rörelse, exempelvis då en brukare ändrar läge eller lämnar sin säng. Rörelselarmets syfte är att förebygga fall vid sänggående eller uppstigning. Då personal inte varit inloggade i larmsystemet kom inte larmen fram till personal, vilket innebar att brukarna vars larm utlösts riskerade att bli utan hjälp under ett antal timmar.

Ingen av de fem brukarna hade fallit eller fått någon annan identifierad konsekvens, men att det fanns en konkret risk för missförhållande då ett ej hanterat larm kan få till följd att verksamheten inte uppmärksammar ett fall.

Intern utredning av händelsen

Den interna utredningen visar på att det funnits bristande rutiner och kunskaper kring larmsystemet samt en otydlig kommunikation mellan personal. Det beror på att verksamheten sedan i mars haft en större personalomsättning än normalt på grund av nyrekrytering och övertagande av driften i egen regi. Verksamheten ser ingen systematisk brist och den interna utredningen har identifierat att verksamheten saknat tillräckligt många kunniga i larmsystemen vilket inneburit att introduktionen av nya medarbetare i systemet ibland har brustit.

Rutiner och riktlinjer för att säkerställa larmen

Information kring inloggning i system samt syftet med rörelselarmen gick ut till alla medarbetare direkt efter att händelsen uppdagats och det finns nu en rutin för rörelselarmet. I denna specificeras ansvarsområden och hur man hanterar avvikelser. En enklare lathund gällande larmet ska skapas och sedan förvaras på ett sätt så att den är lättillgänglig för alla medarbetare. För att säkerställa att medarbetare loggar in i systemet och att larmen besvaras görs varje månad stickprover i loggkontroller.

Verksamheten arbetar med ett ständigt förbättringsarbete efter övertagandet av särskilt boende i egen regi. Kvalitetsarbetet som rör rutiner och arbetssätt är en bärande del och verksamheten har en tydlig bild av vad som behöver göras och i vilken ordning för att få till stånd kontinuitet och följsamhet till rutiner och riktlinjer. Genom att noggrant utreda sig själv och att anmäla händelsen till IVO skapar verksamheten en självklar väg till högre kvalitet. Under hösten fortsätter det systematiska kvalitetsarbetet med utbildning gällande bland annat larm, bemötande, avvikelser, delegation och demens.

Olika typer av larm

Inom särskilt boende finns det olika typer av larm. Det finns trygghetslarm, ett larm som brukaren själv aktiverar genom att trycka på sin larmklocka och det finns rörelselarm, oftast knutet till sängen, som aktiveras av rörelse.

Lex Sarah

Den som bedriver verksamhet inom socialtjänsten, vid Statens institutionsstyrelse eller enligt lagen om stöd och service till vissa funktionshindrade är skyldig att utreda rapporterade händelser om missförhållanden eller påtagliga risker för missförhållanden och även att åtgärda dessa. Är missförhållandet eller risk för missförhållande allvarligt, ska det anmälas till IVO. I bedömningar och beslut som IVO fattar så fokuserar IVO på om utredningen är tillräckligt omfattande och att verksamheten har åtgärdat det aktuella missförhållandet.

  • Ingen giltig användare vald.

Sidansvarig: Emma Pihl

Navigera vidare

Arkiv