Datum: | Nyheter: Omsorg & hjälp, Äldreomsorg

Socialförvaltningen anmäler enligt lex Maria

Blankett lex Maria

Socialförvaltningen har anmält två händelser som inträffat under hösten till Inspektionen för vård och omsorg enligt lex Maria.

Enligt lex Maria är vårdgivaren skyldig att anmäla händelser där patienten utsatts för risk för allvarlig vårdskada eller allvarlig vårdskada, som följd av den vård han eller hon fått. Syftet är att säkra kvaliteten i hälso- och sjukvården.

Under hösten inträffade två händelser som har lett till att Soclalförvaltningen har gjort två anmälningar till Inspektionen för vård och omsorg enligt lex Maria den 18 januari.

Anmälan om händelse i oktober

Händelsen som inträffade i mitten av oktober 2020, avser att sjuksköterskan gjorde en otillräcklig bedömning som ledde till fördröjd vård och behandling av patientens sårskada, det fanns även brister i dokumentationen i patientjournalen.

En patient drabbades av en sårskada på pekfingrets knogled, höger hand. Sjuksköterskan genomförde en otillräcklig bedömning av sårskadan samt av fingrets funktion. Sjuksköterskan borde tagit kontakt med läkare för bedömning och ställningstagande till åtgärd. Dokumentationen i patientjournalen var bristfällig.

Patienten fick genomgå flera operationer, långtidsbehandling med antibiotika och rehabilitering av funktionen i fingret. Det är oklart vilken funktion patienten kommer att ha i fingret i framtiden.

Förvaltningen kommer att genomföra en rad åtgärder för att undvika att liknande händelser inträffar framöver. Bland annat kommer förvaltningen att erbjuda förvaltningens sjuksköterskor en föreläsning/utbildning gällande bedömning och behandling av olika sår, med särskilt fokus på sår lokaliserade kring led. En utvecklingsplan kommer att upprättas avseende dokumentation i patientjournal.

Socialförvaltningen ser allvarligt på det inträffade och har genomfört en utredning kring händelsen. Händelsen bedöms som allvarlig vårdskada och har anmälts till Inspektionen för vård och omsorg enligt lex Maria.

Anmälan om händelse i december

Händelsen som inträffade den 23 december 2020, handlar om en patient som flyttade in på ett särskilt boende under pågående smittspårning av covid-19. Det är känt att den största riskfaktorn är hög ålder, när det gäller risken att drabbas av allvarlig sjukdom och dödlighet vid covid-19. När patienten flyttades in på det särskilda boendet på enheten där smittspårning hade inletts utsattes patienten för en uppenbar risk att drabbas av covid-19. Patienten konstaterades med covid-19, 12 dagar senare. Flera yrkeskategorier kunde stoppat inflyttningen men ingen gjorde det. Sjuksköterskan kände inte till gällande rutiner och ändrade inflyttningen till en tidigare tid än vad som var planerat.

Utredningen har påvisat brister i kommunikation, informationsöverföring, kännedom om gällande rutiner samt följsamhet till rutiner. Under utredningen upptäcktes att det förutom gällande rutin även fanns en tillfällig kompletterande rutin i en pärm, den tillfälliga rutinen var inte uppdaterad. Förvaltningen har därför inte har säkerställt tillräckliga förutsättningar för personalen att kunna följa rutinerna.

Förvaltningen kommer att genomföra en rad åtgärder för att undvika att liknande händelser inträffar framöver. Bland annat finns nu dagliga avstämningsmöte mellan verksamhetschef vid det särskilda boende och ansvariga sjuksköterskor. Syftet är att säkra informationsöverföringen och kommunikationen. Den tillfälliga och kompletterande rutinen som inte var uppdaterad, kommer att revideras senast den 25 januari 2021.

Socialförvaltningen ser allvarligt på det inträffade och har genomfört en utredning kring händelsen. Händelsen bedöms som risk för allvarlig vårdskada och har anmälts till Inspektionen för vård och omsorg enligt lex Maria.

Kontaktperson: Socialförvaltningen Emma Pihl

Lex Maria

Enligt bestämmelserna i patientsäkerhetslagen (2010:659) ska:

  • medarbetare som utför hälso- och sjukvård ska rapportera risker för vårdskador samt händelser som medfört eller hade kunnat medföra en vårdskada till vårdgivaren.
  • vårdgivaren ska utreda händelser i verksamheten som har medfört eller hade kunnat medföra en vårdskada.
  • vårdgivaren ska anmäla händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada till Inspektionen för vård och omsorg (IVO).
  • Ingen giltig användare vald.

Sidansvarig: Emma Pihl

Navigera vidare

Arkiv