Datum: | Nyheter: Omsorg & hjälp

Anmälan till Inspektionen för vård och omsorg (IVO)

Lomma kommuns arbete med att identifiera kvalitetsbrister fortsätter. Att utreda brister är viktigt för att höja kvaliteten inom all vård och omsorg.

I oktober anmäldes tre händelser till Inspektionen för vård och omsorg (IVO):

1. Beskrivning av händelse

En brukare avvek från särskilt boende utan medarbetares vetskap och hittades av utomstående som kontaktade anhöriga. Anhöriga tillsammans med medarbetare följde brukaren, som var oskadd, tillbaka till boendet som då informerades om händelsen.

Vad visade utredningen?

Utredningen visade att det inte fanns någon uppdaterad genomförandeplan eller skriftlig handlingsplan vad gäller brukaren som har en tendens att avvika från boendet. Det framkom att medarbetare är i behov av utbildning vad gäller social dokumentation och vikten av god kommunikation.

Vad gör vi för att det inte ska hända igen?

Uppdatering av genomförandeplaner pågår och det har skapats en handlingsplan gällande åtgärder då aktuell brukare riskerar att avvika/avviker.

Utbildningsinsatser vad gäller social dokumentation är inplanerade under höst och vinter. Vikten av förbättrad kommunikation kommer att tas upp i arbetsgruppen och ökat fokus på demens genom handledning av kommunens demenssköterska.

2. Beskrivning av händelse

En brukare har fått otillräcklig tillsyn nattetid vilket resulterat i negativa konsekvenser för brukaren.

Vad visade utredningen?

Utredningen påvisade brister i genomförandeplan och kommunikation samt avsaknad av handlingsplan. Det saknas tydliga rutiner för nattarbete och utredningen visar vidare att användningen av larmfunktioner ej använts.

Vad gör vi för att det inte ska hända igen?

En genomgång av alla genomförandeplaner kommer att ske och kompetenshöjande insatser genomföras för att säkerhetsställa att alla brukare har en adekvat, uppdaterad genomförandeplan. Under höstens verksamhetsmöten kommer medarbetargruppen arbeta med ett gemensamt förhållningssätt och Lomma kommuns demenssköterska har påbörjat handledningsinsatser på enheten. Nattrutiner ska förtydliga medarbetarnas ansvar inklusive hur larmfunktionerna ska användas.

3. Beskrivning av händelse

En vårdtagare har inte fått komma upp under en helg och insatserna rörande hygien har varit bristande.

Vad visade utredningen?

Kommunikationen har brustit i flera avseenden, ingen sammanhållen vårdplanering har genomförts och brister i dialog och avstämningar i teamet runt den enskilde har påvisats. Brister i kunskap kring social dokumentation, palliativ vård och basal omvårdnad bland omvårdnadspersonalen. Även bristande i rutiner har påvisats.

Vad gör vi för att det inte ska hända igen?

Utbildningssatsningar i både social dokumentation, bemötande, palliativ omvårdnad och munvård för omvårdnadspersonalen.

Riktlinjer och rutiner för social dokumentation revideras.

Bakgrundsfakta

Den som bedriver verksamhet inom socialtjänsten, vid Statens institutionsstyrelse eller enligt lagen om stöd och service till vissa funktionshindrade är skyldig att utreda rapporterade händelser om missförhållanden eller påtagliga risker för missförhållanden och även att åtgärda dessa. Är missförhållandet eller risk för missförhållande allvarligt, ska det anmälas till IVO. I bedömningar och beslut som IVO fattar så fokuserar IVO på om utredningen är tillräckligt omfattande och att verksamheten har åtgärdat det aktuella missförhållandet.

En genomförandeplan beskriver hur ett beslut om en insats från socialtjänsten ska kunna genomföras i praktiken.

Social dokumentation beskriver hur stödet genomförs och om något viktigt ändrar sig i personens situation eller mående.

  • Ingen giltig användare vald.

Sidansvarig: Emma Pihl

Navigera vidare

Arkiv